Тема 5: «Основы методики ЛФК при травмах нижних конечностей» Переломы костей нижних конечностей»

     Переломы шейки бедра

        Переломы шейки бедра возникают при падении на бок и при ударе областью большого вертела. Чаще переломы такого типа случаются у пожилых людей. Переломы шейки бедра делятся на внутрисуставные (медиальные) и внесуставные (латеральный перелом шейки бедра, вертельный, межвертельный, подвертельный).

     При медиальных переломах костное сращение наступает только через 6-8 месяцев – из-за трудностей иммобилизации. Длительный постельный режим у пожилых людей приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней и тромбоэмболии, что является основной причиной высокой смертности (до 20%) при такого вида переломах.

     В связи с этим основным методом лечения при медиальном переломе шейки бедра является хирургический: в область перелома вводят трехлопастный металлический гвоздь или стержень.

     Занятия ЛФК проводятся по трем вышеуказанным периодам. Продолжительность каждого периода определяется видом иммобилизации, видом перелома, особенностью процесса лечения и восстановления.

     При медиальных переломах ЛГ назначают на 2-3-й день после операции. В 1-м периоде в занятия включают статические и динамические дыхательные и общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп. Для неповрежденной ноги широко используют: активные движения пальцами стопы; тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой; сгибание и разгибание в коленном суставе, отведение и приведение ноги, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе; изометрическое напряжение мышц бедра и голени; статическое удержание конечности в течение нескольких секунд; имитацию ходьбы по плоскости постели; осевое давление стопой на подстопник различной плотности; захватывание и удержание пальцами стопы различных легких предметов. С помощью инструктора, поддерживающего бедро и голень поврежденной ноги, больной поднимает и опускает выпрямленную ногу, сгибает и разгибает ее в коленном и тазобедренном суставах с небольшой амплитудой (30-40°). На 4-5-й день после операции больному разрешается сгибать и разгибать оперированную ногу в коленном и тазобедренном суставах, скользя стопой по плоскости постели, сидеть и самостоятельно опускать ногу. К концу 3-4-й недели больной встает с опорой на костыли. Сроки нагрузки на травмированную конечность индивидуальные (от 1,5 до 5-6 месяцев). Больного обучают ходьбе на костылях по ровному полу, по лестнице; затем ходьбе с одним костылем и с палкой.

     Во 2-м периоде на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений выполняются всевозможные упражнения для всех суставов поврежденной ноги – во всех направлениях, в различных исходных положениях. Гвоздь удаляют через 1,5-2 года; у некоторых больных он остается в шейке бедренной кости пожизненно.

     Большое значение имеет правильное обучение ходьбе с костылями. Ходьба по ровной поверхности осуществляется по принципу равностороннего треугольника: костыли и поврежденную ногу выносят вперед, слегка наступая на ногу (или нога на весу); здоровая нога остается сзади (на расстоянии длины стопы). Затем приставляют здоровую ногу. Поворот на костылях выполняют только в сторону поврежденной ноги, обязательно переступая при этом здоровой ногой на месте – иначе человек упадет.

     При ходьбе с одним костылем (палкой) на него опираются со стороны поврежденной конечности таким образом, чтобы костыль (палка) находился с наружной стороны. Больную ногу и костыль (палку) одновременно передвигают вперед; затем приставляют здоровую ногу. Поворот с одним костылем (палкой), так же как и с двумя костылями, выполняется в сторону поврежденной ноги, не отодвигая костыль (палку) от стопы.

     При спуске по лестнице с двумя костылями их спускают одновременно с поврежденной ногой, не наступая на нее (нога на весу), на ступеньку ниже; затем приставляют к ним здоровую ногу. При подъеме по лестнице здоровую ногу ставят на ступеньку выше и затем подтягивают к ней костыли и поврежденную ногу.

     При спуске по лестнице с одним костылем (палкой) одновременно опускают на ступеньку ниже поврежденную ногу и костыль (палку); затем к ним приставляют здоровую ногу. При подъеме по лестнице здоровую ногу ставят на ступеньку выше и к на подтягивают одновременно поврежденную ногу и костыль (палку).

     Сращение внесуставных переломов шейки бедра происходит гораздо быстрее, чем медиальных (за 2,5-3 месяца), поэтому основной метод лечения – консервативный. Поврежденную ногу помещают на шину Белера и накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости.

     В период иммобилизации с первых дней больные выполняют дыхательные упражнения в сочетании с наклонами и поворотами головы и туловища, активными движениями в суставах здоровой конечности, активным присаживанием в постели с поддержкой за «балканскую раму» . Для иммобилизованной ноги рекомендуются активные движения пальцами, тыльные и подошвенные сгибания стопы, круговые движения стопой, изометрические напряжения мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения. Через 2-3 недели больные начинают выполнять активные движения в коленном суставе поврежденной конечности с целью профилактики тугоподвижности. Для этого гамачок стандартной шины заменяют съемным и уменьшают тягу вытяжения. Больной может производить сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе: вначале с помощью инструктора, затем с помощью шнура, перекинутого через блок шины и прикрепленного к стопе. Что­бы подготовить больного к ходьбе на костылях, в занятия включают упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (динамические, с незначительным мышечным напряжением). Для поддержания нормального тонуса мышц здоровой ноги занятия дополняют упражнениями с сопротивлением и с отягощением (в виде манжеток с грузом, фиксированных в области голеностопного сустава). Для воспроизведения осевой нагрузки на конечность и восстановления рессорной функции стопы больной давит стопой на подстопник, имитирует ходьбу по плоскости постели.

В постиммобилизационный период решаются следующие задачи ЛФК:

1. - повышение общего тонуса организма;
2. - восстановление функции поврежденной конечности;
3. - укрепление мышц плечевого пояса, верхних конечностей и туловища;
4. - тренировка опорной функции здоровой ноги;
5. - обучение больных передвижению при помощи костылей.

     После прекращения вытяжения ногу укладывают на плоскость, постели. Для уменьшения болей и расслабления мышц под коленный сустав подкладывают ватно-марлевый валик, величину которого следует варьировать в течение дня. Чередование пассивного сгибания с последующим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.

     В занятия включают: движения пальцами, в голеностопном и коленном суставах, скользя стопой по плоскости постели; отведение и приведение поврежденной ноги; осторожные ротационные движения ногой, используя скользящую плоскость, роликовую тележку, блоковые установки и т.д.

     В течение нескольких дней после снятия иммобилизации не рекомендуется отрывать ногу от постели, так как это может оказать неблагоприятное влияние на недостаточно еще сформировавшуюся костную мозоль.

     Разработка движений в коленном суставе осуществляется изолированно от тазобедренного, при опущенной голени. В таком положении тяжесть голени помогает сгибанию в суставе; при этом наблюдается полная разгрузка бедра. Для улучшения кровообращения травмированную ногу в течение дня периодически опускают с кровати, а затем придают ей возвышенное положение.

     Через 5-6 дней больному разрешают сидеть на кровати с опущенными ногами (с опорой на скамейку) и вставать, держась за спинку кровати. Затем его обучают передвижению на костылях. Частичная нагрузка на поврежденную конечность разрешается спустя 3 месяца после травмы.

     В тренировочном периоде лечебная гимнастика направлена на полное восстановление функции поврежденной ноги. На занятиях используют общеразвивающие упражнения, направленные на формирование правильной осанки и ходьбы.

 Переломы диафиза бедренной кости

            Перелом диафиза бедренной кости – тяжелое повреждение, Даже закрытые переломы часто сопровождаются шоком и значительной кровопотерей. Соответственно уровню перелома различают перелом бедра в верхней, средней и нижней трети. Лечение проводится консервативным (скелетное вытяжение) или оперативным (скрепление металлическим гвоздем, пластиной или аппаратом Г.А. Илизарова) методами.

При скелетном вытяжении ЛФК назначают на 2-й день после травмы. Период иммобилизации длится 1,5-2 месяца. В занятия включают дыхательные упражнения, общеразвивающие упражнения для неповрежденной конечности; специальные упражнения для поврежденной конечности: сгибание и разгибание пальцев и стопы; поднимание таза с опорой на руки и стопу здоровой ноги; максимальное расслабление мышц бедра. Продолжительность занятия – 25-30 мин (4-6 раз в день). Через месяц после травмы добавляют упражнения в напряжении мышц бедра (движения надколенника).   

       Вытяжение продолжается до образования костной мозоли.

После снятия скелетного вытяжения наступает функциональный (постиммобилизационный) период. Задачи ЛФК:

1. - восстановление функции поврежденной конечности;
2. - повышение тонуса мышц;
3. - обучение ходьбе с опорой на костыли и без опоры.

     Упражнения выполняют в различных исходных положениях (лежа на спине, сидя, стоя у гимнастической стенки, в ходьбе). Рекомендуются упражнения в воде: приседания; маховые движения, стоя на здоровой ноге; сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Продолжительность занятия – 40-50 мин (3-4 раза в день).

     Тренировочный период наступает через 2-3 месяца, когда больной начинает ходить без костылей, с опорой на по­врежденную ногу, и продолжается до полного восстановления движений во всех суставах и нормальной походки (4,5-6 месяцев). В занятия включаются бег, прыжки, подскоки, перешагивание или перепрыгивание через препятствия, упражнения на координацию и равновесие, подвижные игры, плавание в бассейне. Люди пожилого возраста выполняют эти упражнения с учетом своих возможностей.

     При оперативном методе лечения (металлоостеосинтез или использование аппарата Илизарова) ЛФК назначают на 2-й день после операции.

     Дыхательные и общеразвивающие упражнения для верхних конечностей и здоровой ноги те же, что и при консервативном методе лечения перелома, а движения травмированной конечностью выполняются в большем объеме. Помимо сгибания и разгибания пальцев ног и стопы, больной на 2-4-й день после операции с помощью методиста ЛФК (методист поддерживает бедро и голень) сгибает и разгибает травмированную ногу, садится в постели. На 8-10-й день после снятия швов больной выполняет эти упражнения самостоятельно, встает и ходит на костылях, слегка наступая на оперированную ногу.

     В и.п. стоя, опираясь на костыли и здоровую ногу, больной выполняет специальные упражнения оперированной ногой на весу: сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах; отведение в сторону; круговые движения в тазобедренном суставе; маховые движения вперед, назад и в стороны. Целесообразны занятия лечебной гимнастикой в бассейне. Сращение перелома и восстановление трудоспособности наступает обычно через 4-6 месяцев; гвоздь удаляют спустя 8-10 месяцев.

      Переломы костей голени

     Переломы двух костей голени лечат так же, как и переломы бедра: консервативным методом – вытяжением (если перелом со смещением) за пяточную кость, накладывая через 2-3 недели глухую гипсовую повязку – от пальцев стопы до верхней трети бедра; оперативным методом – наложением аппарата Илизарова или металлостеосинтезом гвоздем или металлической пластиной.

Методика ЛФК та же, что и при переломе бедра, – в зависимости от выбранного метода лечения.

     Переломы в нижней трети голени – наружной или внутренней лодыжки, одновременно обеих лодыжек с отрывом края большеберцовой кости – часто бывают со смещением и нередко сопровождаются вывихом стопы. При переломах без смещения накладывают гипсовый сапожок с каблуком или со стременем. После его высыхания больной может передвигаться с помощью костылей, слегка наступая на стремя или каблук. Срок иммобилизации переломов – в среднем 3-4 месяца.

     В период иммобилизации дыхательные и общеразвивающие упражнения чередуются со специальными (активными движениями пальцами стопы; сгибанием и разгибанием в коленном и тазобедренном суставах; изометрическими напряже1-ниями мышц бедра и голени; идеомоторными упражнениями для голеностопного сустава). Для улучшения кровообращения и уменьшения отека больным рекомендуется периодически опускать поврежденную ногу с кровати, придавая ей затем возвышенное положение. Через 3-5 дней после травмы больному разрешается передвигаться в пределах палаты, а затем и отделения с помощью костылей.

В функциональном периоде, после снятия гипса (через 3-4 месяца), задачами ЛФК являются:

1. - восстановление движений в голеностопном суставе;
2. - ликвидация отечности поврежденной ноги;
3. - профилактика травматического плоскостопия, деформация стопы, разрастания «шпор» (чаще всего пяточных), искривления пальцев. С этой целью сразу же после снятия гипса в обувь вкладывают специальный супинатор.

     В занятия, наряду с общеразвивающими упражнениями для всех групп мышц, включают специальные упражнения: активные движения пальцами (захватывание мелких предметов и их удержание); движения стопой, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинация и пронация, перекатывание стопой теннисного мяча. Также осваиваются различные варианты ходьбы: на носках, на пятках, на наружном или внутреннем сводах, вперед спиной, боком, скрестным шагом, в полуприседе и др.; упражнения с опорой стопой на перекладину; упражнения на велотренажере.

     При переломе лодыжек в любом месте может возникнуть отек стопы. Для его ликвидации рекомендуется лежать по 10-15 мин (3-4 раза в день), приподняв ноги под углом 120-130° в тазобедренных суставах. После этого выполняется комплекс специальных упражнений.

1. Сокращение четырехглавых мышц бедра. 20-30 раз. Темп медленный.
2. Сгибание и разгибание стоп. 10-20 раз. Темп медленный.
3. Сгибание и разгибание пальцев ног. 10-20 раз. Темп медленный. Дыхание свободное. Пауза отдыха – 1-2 мин.
4. То же в среднем темпе.
5. Круговые движения стопами по часовой стрелке и против нее. По 10 раз в каждую сторону. Темп средний.
6. Сгибание и разгибание стоп с максимальной амплитудой. 10-20 раз. Темп средний.
7. Поочередное сгибание ног к животу (носок на себя). По 10 раз каждой ногой. Темп средний.
8. Разведение носков с максимальной ротацией всей ноги. 10 раз. Темп средний.
9. Поочередное поднимание прямых ног до угла 90° в тазобедренном суставе (носок на себя). По 10 раз каждой ногой. Темп средний.
10. Сокращение четырехглавых мышц бедра. 20-30 раз. Темп медленный.
11. Поднимание прямой поврежденной ноги до угла 90° в тазобедренном суставе с одновременным сгибанием и разгибанием пальцев и стопы на весу. 10 раз. Темп средний.
12. Отдых в положении лежа с приподнятыми ногами. 5-10 мин

Переломы костей стопы

     Стопа выполняет функцию опоры и движения и играет очень важную роль в статодинамическом равновесии тела человека. Кроме того, она выполняет рессорную функцию, которая обеспечивает смягчение отталкивания во время ходьбы, бега, прыжков, оберегает внутренние органы от сотрясений и резких толчков. Стопа представляет собой довольно сложный орган, образованный большим количеством костей и суставов, соединенных многочисленными связками и мышцами.

     К травматическим повреждениям костей стопы относят переломы костей предплюсны, плюсны и фаланг пальцев.

     Переломы костей предплюсны (пяточной и таранной) обычно возникают при падении с высоты на пятки; переломы плюсневых костей и фаланг пальцев – при падении груза на стопу.

     Лечение переломов таранной кости без смещения отломков начинается с наложения гипсовой повязки на 5-7 недель. При компрессионном переломе таранной кости (без смещения отломков) гипсовую повязку накладывают на 2-4 месяца. В первом случае ходить на костылях разрешается с 7-го дня; во втором случае нагрузку на поврежденную конечность ограничивают в течение длительного времени.

     При переломах пяточной кости (без смещения отломков) на 6-8 недель накладывается гипсовая повязка до коленного сустава. Ходьба разрешается через 1-2 недели с пригипсованным стременем. При переломах со смещением отломков после репозиции накладывают гипсовую повязку с захватом коленного сустава в полусогнутом положении при подошвенном сгибании стопы (сроком на 7-8 недель). Ходьба на костылях разрешается через 1-2 недели.

     При переломах плюсневых костей без смещения гипс накладывается до коленного сустава. Срок иммобилизации при переломе одной плюсневой кости – 3-4 недели; при множественных переломах и переломах со смещением отломков – 8 недель.

     При переломе одной плюсневой кости ходьба разрешается с 3-7-го дня после наложения гипса со стременем. При множественных переломах плюсневых костей дозированная нагрузка разрешается через 6-7 недель после травмы.

     Методика ЛФК при переломах костей предплюсны и плюсны та же, что и при переломе лодыжек.

     При закрытых переломах фаланг пальцев без смещения на поврежденный палец накладывают циркулярно липкий пластырь в несколько слоев на 2-3 недели. Переломы основной фаланги пальцев (особенно первого) со смещением отломков лечат» одномоментным их вправлением с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой на 3 недели.

В иммобилизационном периоде решаются следующие основные задачи ЛФК:

- улучшение кровообращения и регенеративных процессов области стопы;

- повышение общего тонуса организма.

     К специальным упражнениям в этот период относятся: движения пальцами; давление на подошвенную поверхность стопы; сокращение коротких подошвенных мышц под гипсом; движения в коленном и тазобедренном суставах. Во время ходьбы на; костылях большое значение имеет дозированная нагрузка на поврежденную ногу и правильная постановка стопы.

В функциональном периоде решаются следующие основные задачи ЛФК:

1. - восстановление опорно-рессорной функции стопы, нормальной подвижности во всех ее суставах;
2. - укрепление мышц, поддерживающих своды стопы.

   При наличии бассейна укрепление стопы предпочтительнее начинать с применения различных видов ходьбы и упражнений в воде, плавания с ластами. В зале ЛФК применяются упражнения для стопы с различными предметами и без них, а также тренировка на тренажерах. В комплексы ЛГ включаются разнообразные упражнения: супинация и пронация стопы; удержание пальцами различных мелких предметов; захват стопами набивных мячей, цилиндров; работа стопой на различных тренажерах и др. Большое внимание уделяется восстановлению правильной ходьбы.

Тренировочный период наступает, когда больной может хорошо передвигаться.  

Основными задачами ЛФК являются:

1. - окончательное восстановление нормальной биомеханики ходьбы;
2. - восстановление способности бегать и прыгать;
3. - восстановление силы и выносливости мышц стопы.

В этом периоде, помимо упражнений 2-го периода, которые выполняются с большим количеством повторений и с большими нагрузками, применяют бег, подскоки, небольшие прыжки на мягком грунте и др.

Эффективность проведенного лечения оценивают с помощью гониометрии голеностопного сустава и суставов поврежденных пальцев, а также с помощью двигательных тестов (перекаты с пятки на носок в и.п. стоя; продолжительность пребывания в и.п. стоя на носках, восстановление правильной походки).

Приступать к тренировочным занятиям рекомендуется: при переломах костей плюсны – через 1,5-4 месяца, при переломах пальцев – через 3-4 недели.

Вопросы для самоподготовки: «Основы методики ЛФК при травмах нижних конечностей»

1.Когда возникает перелом шейки бедра?

2.На что делятся переломы шейки бедра?

3.Что такое перелом диафиза бедренной кости?

4.Чем сопровождается перелом диафиза бедренной кости?

5. Как проводится лечение  при переломах диафиза бедренной кости

6. Задачи ЛФК при переломах бедренной кости

7.Как лечат переломы  костей голени?

8.Какую функцию выполняет стопа при переломах, костей стопы

9.Основными задачами ЛФК при переломах костей стопы являюся?

10.Когда возникает перелом костей приплюсны?

Тест: «Основы методики ЛФК при травмах нижних конечностей»                                                           

Вариант-1

1. Переломом называется….

а) полное или частичное нарушение целостности кости

б) сращение костных функций

в) все ответы верны конечностей.

г) все ответы не верны

2.  Куда нужно обратиться  при подозрении  на перелом нижних конечностей

а)  к врачу

б)  в колледж

в)  к друзьям
г)  к родителям

3. Как называется  врач, который лечит переломы?

а) терапевт

б) хирург

в) отоларинголог
г) травматолог

4.  Как называется полное или частичное  нарушение кости?

а)  перелом

б)  вывих

в)  растяжение
г)  ушиб

5. На какой день после операции при медиальном переломе назначают лечебную гимнастику?

а) 1-2 д.

б) 2-3 д.

в) 4-5 д.
г) 6-7 д.

6. Из чего состоит 1-й период ЛФК при медиальном переломе шейки бедра?

а) статические ,динамические, дыхательные упражнения

б) интенсивные и большие нагрузки

в) все ответы верны
г) все ответы не верны

7. Как называется основной метод лечения при медиальных переломах шейки бедра?

а) оперативный

б) первичный и вторичный

в) консервативный
г) все ответы верны

8. Через сколько недель больные начинают выполнять  активные движения  в коленном суставе при переломе шейки бедра?

а) 1-2 д.

б) 2-3 д.

в) 4-5 д.
г) 6-7 д.

9. Через сколько дней больному разрешают сидеть на кровати с опущенными ногами?

а) 1-2д

б) 3-4д

в) 5-6д
г) 7-8д

10. Что используют на занятиях ЛФК при восстановлении поврежденной ноги?

а) резкие движения

б) ору направленные формирование правильной осанки и ходьбы

в) все ответы верны              

г) все ответы не верны     

Вариант-2

 1.Перелом бедренной кости- это?

 а) хроническое, ациклические заболевание

 б) тяжелое заболевания

 в) все ответы верны

 г)все ответы не верны

2. Какие бывают переломы?

а)  открытые закрытые?

б)  рваный

в)  резаный
г)  все ответы верны

3. Какова продолжительность занятий при ЛФК при переломе нижних конечностей?

 а) 15-20 м.

 б) 20-30 м.

 в) 25-30 м.
 г) все ответы верны

4. Когда возникает перелом шейки бедра?

а)  при ударе головой

б)  при падении на бок

в)  при падении на живот
г)  все ответы верны

5. Перелом шейки бедра у кого чаще все встречается?

а) у детей

б) у взрослых

в) у подростков
г) у пожилых людей

6. Чем сопровождаются закрытые переломы?

а) шоком и значительной кровопотерей

б) улучшением кровообращения

в) секреторной  недостаточностью
г) все ответы не верны

 7. Что накладывается   при переломах без смещения?

 а) тугую повязку

 б) Накладывают гипсовый сапожок с каблуком или со стремени

 в) все ответы не верны
 г) все ответы верны

 8. На какой неделе накладывается гипсовая повязка при переломах пяточной кости?

 а) на 3-4 н.

 б) 5-6 н.

 в)6-8 н.
 г) 9-10 н.

 9. С помощью чего  оценивают эффективность  проведенного лечения ?

 а) с помощью повязки

 б) с помощью гипса

 в) с помощью больших нагрузок
 г) с помощью гопометрии голеностопного сустава и др.

10. Что  должны соблюдать больные при ЛФК?

 а) режим

 б) дозировку

 в) индивидуальные особенности
 г) все ответы верны