Тема 7: «Основы методики ЛФК при переломе таза»

Среди сложных переломов костей таза чаще всего встречаются разрыв лонного сочленения и переднего полукольца таза, переломы дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра. 
         ЛГ назначают после выведения больного из шока. Методика ЛГ зависит от характера перелома и метода его лечения. При большинстве переломов костей таза применяется консервативное лечение и требуется длительное пребывание больного на постельном режиме в положении на спине. Поэтому общие задачи ЛГ соответствуют постельному режиму и направлены на профилактику осложнений, связанных с гипокинезией. 

Специальные упражнения

     К специальным упражнениям этого периода относится подъем таза (необходим для обучения пользованию судном). Больной при этом берется руками за балканскую раму и, прогибаясь в спине, поднимает таз. В первые дни обязательна помощь инструктора, с 4—6-го дня больной выполняет это движение самостоятельно. В случаях односторонних переломов и при иммобилизации скелетным вытяжением при подъеме таза следует опираться на согнутую в колене свободную от иммобилизации ногу. 
     С 4—6-го дня разрешается разгибание в коленных суставах, бедра при этом остаются на поверхности валика. При скелетном вытяжении выполняются движения свободной ногой без отрыва стопы от плоскости постели. 
     Второй период длится до момента подъема больного (окончание процесса консолидации перелома). Общие задачи решаются более широким использованием общеразвивающих упражнений для рук (динамические свободные и с отягощением), всевозможных дыхательных упражнений.    Специальные задачи этого периода — улучшение кровообращения в области перелома, постепенное укрепление мышц нижних конечностей и тазового пояса. 
     Если ЛГ осуществляется в положении «лягушка», упражнения (сгибания ног в коленных суставах, отведения ног, ротация в тазобедренных суставах) с 10—12-го дня выполняются по плоскости валика. Исключение составляют пациенты с разрывом лонного сочленения. В этих случаях используется изометрическое напряжение мышц бедер, ягодичных мышц, противопоказаны разведение бедер и ротация в тазобедренных суставах. Эти движения выполняются с 21—24-го дня после травмы. 
     Примерно через 3-4 недели упражнения ногами проводятся с отрывом стопы от плоскости постели. В это время валик убирают, и больной продолжает лежать на ровной постели на спине. При иммобилизации скелетным вытяжением в этом периоде выполняются движения в коленном суставе (для чего на горизонтальную опору шины надевается съемный матерчатый гамачок), изометрические напряжения мышц бедер и ягодичных мышц. 

Укрепление мышц

     При любом виде повреждения следует укреплять мышцы спины длительными изометрическими сокращениями сериями по 10—15 повторений. За несколько дней до подъема и после снятия скелетного вытяжения больного переворачивают на живот. В эти несколько дней общая нагрузка должна резко возрасти, что необходимо для подготовки перевода больного в вертикальное положение. Упражнения для конечностей выполняются с отягощением и носят статический характер мышечного сокращения. В положении на животе выполняются сгибания в коленных суставах, разгибание в тазобедренных, удержание приподнятой ноги и другие упражнения, направленные на тренировку всей группы ягодичных мышц. Вводится коленно-кистевое исходное положение с выполнением всевозможных движений конечностями в динамическом и статическом режимах мышечной работы. 

     Третий период начинается с момента подъема больного. Поднимают больного, минуя положение сидя, из положения лежа на животе или стоя в коленно-кистевом положении. Начинаются адаптация больного к вертикальному положению, укрепление мышц тазового пояса и нижних конечностей, обучение передвижению с опорой на костыли. 
     ЛГ проводится во всех исходных положениях. Выполняются движения для всех мышечных групп нижних конечностей, ягодичных мышц, мышц тазового дна, подвздошно-поясничной мышцы. Проводится курс ручного массажа поясничной области, ягодичных мышц, мышц передней поверхности бедер. При ходьбе обязательно использовать опору на костыли, обращая внимание на правильность походки: лучше ходить мелкими шагами и следить за стабильностью таза (не «раскачивать таз»). Если при ходьбе нет болевых проявлений в области перелома, больному разрешается сидеть и ходить без помощи костылей (в среднем через 2 недели после подъема). 

Особенности ЛГ при центральном вывихе бедра и переломе вертлужной впадины

     При переломе дна вертлужной впадины и центральном вывихе бедра создаются условия для развития посттравматического артроза тазобедренного сустава, что является достаточно частым и неблагоприятным последствием перелома данной локализации. Это связано с нарушением кровообращения головки бедренной кости в момент травмы, сложностью репозиции отломков на уровне вертлужной впадины, ведущей к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, травме хряща с последующей его дегенерацией. Поэтому важно на период лечения создать условия, способствующие сохранению или увеличению диастаза между сочленяющимися поверхностями сустава. 

Период иммобилизации

     В период иммобилизации скелетным вытяжением специальные упражнения направлены на активизацию кровообращения в конечности (движения стопой, изометрические кратковременные напряжения ягодичных мышц). Изометрические напряжения мышц бедра (3—5 с) начинают выполнять в более поздние сроки — с 21-го дня. В эти же сроки выполняются движения в коленном суставе. Для этого на горизонтальную часть шины надевается съемный матерчатый гамачок. При движениях в коленном суставе инструктор должен поддерживать ногу больного за область пятки. 
     После снятия скелетного вытяжения физические упражнения направлены на восстановление подвижности в тазобедренном и коленном суставах, восстановление тонуса и силы ягодичных мышц. В первые 5—6 дней для восстановления подвижности в тазобедренном суставе используются активные упражнения в сочетании с ручной тракцией по оси конечности. Например, инструктор осуществляет тракцию конечности, затем помогает больному согнуть ногу в тазобедренном суставе, а при выпрямлении вновь проводит тракцию. Для восстановления подвижности в коленном суставе используется положение лежа на животе; сгибания выполняются активно, с самопомощью здоровой ноги и с помощью инструктора. 
     При отсутствии боли в области тазобедренного сустава упражнения для мобилизации последнего можно выполнять в положениях лежа на боку, на животе, в коленно-кистевом положении. Встает больной, минуя положение сидя, и передвигается при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. При хорошей адаптации к вертикальному положению упражнения выполняются в положении стоя на здоровой ноге с опорой рук на спинку стула или кровати. Выполняются свободные, маховые движения в суставе во всех плоскостях с многократным повторением. Для удобства выполнения упражнений лучше встать на подставку (небольшую платформу) с тем, чтобы травмированная конечность свободно свисала, не касаясь пола. 
     После снятия вытяжения назначается ручной массаж ягодичных мышц и бедра на стороне повреждения, поясничной области. При наличии бассейна или гидрокинетической ванны могут применяться подводный массаж и физические упражнения в водной среде. 
     Укрепление околосуставных мышц начинают параллельно с мобилизацией сустава. Необходимо подчеркнуть, что, укрепляя мышцы, нельзя увеличивать давление на суставные поверхности, что происходит, например, при поднятии прямой ноги с отягощением в положении лежа. Поэтому лучше укреплять стабилизаторы тазобедренного сустава (ягодичные мышцы и сгибатели бедра) в положении стоя на здоровой ноге. Дозированную нагрузку на ногу следует начинать через 4—5 мес, а полную — через 5-6 мес. с момента травмы. Для профилактики развития коксартроза при таком повреждении требуются дальнейшее лечение в амбулаторных условиях и соблюдение ортопедического режима нагрузки на конечность.

Примерный комплекс упражнений при переломах костей таза с небольшим смешением отломков (первый двигательный режим)

1.      Руки вдоль тела. Поднимание рук вверх. 4-6 раз.

2.      Руки на пояс Тыльное попеременное сгибание стоп в голеностопном суставе. Каждой ногой 8-10 раз.

3.      Руки в стороны Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад. 6-8 раз.

4.      Хват руками за края кровати. Попеременное сгибание ног в коленных суставах до касания пяткой валика, не приподнимая стоп от постели. Каждой ногой 6-8 раз.

5.      Руки вдоль тела. Отведение правой руки с одновременным поворотом головы. То же другой рукой. По 6-8 раз.

6.      Руки на пояс. Ноги согнуты в коленных суставах, пятки касаются валика. Отведение ноги до края постели, не приподнимая стопы (поочередно переставляются носок и пятка). То же другой ногой. По 6-8 раз.

7.      Спокойное дыхание. Отдых.

8.      Руки согнуты в локтевых cycтавах, предплечье и кисть перпендикулярны к плоскости постели. Опираясь на голову, плечи и локти, прогнуться в пояснице. 4-6 раз.

9.      Хват руками за края кровати. Ноги согнуты в коленных суставах, пятки касаются валика (стопы расставлены друг от друга на длину стопы). Опираясь на голову, плечи и ноги, приподнять таз. 4-6 раз.

10.  Руки вдоль тела. Ноги согнуты в коленных суставах, пятки касаются валика. Разведение коленей. 6-8 раз.

11.  Руки вдоль тела. Наклоны туловища вправо и влево. В каждую сторону 6-8 раз.

12.  Спокойное дыхание в сочетании с движениями рук в стороны. 4-6 раз.

13.  И п. - лежа на животе.

14.  Упор на предплечья. Попеременное поднимание прямых ног. По 6-8 раз.

15.  Упор на предплечья. Попеременное поднимание ног и отведение в стороны. То же, но одновременно. 6-8 раз.

16.  Упор на предплечья. Прогибаясь в пояснице, поднять таз. 4-6 раз.

17.  И. п. - лежа на спине.

18.  Отбивание воздушного шара, брошенного методистом, попеременно правой и левой ногой. 10-12 раз.

19.  Хват руками за края кровати. Движения ногами, имитирующие езду на велосипеде. Темп от среднего до быстрого. 15-20 движений.

20.  Спокойное глубокое дыхание. Расслабление мышц.

Примерный комплекс упражнений при переломах костей таза с небольшим смещением отломков (второй двигательный режим)

1.      И. п. - лежа на спине, бедра опираются на валик.

2.      Руки вдоль тела. Стопа одной ноги положена на тыльную поверхность другой. Тыльное и подошвенное сгибание стопы с сопротивлением, оказываемым одной ногой при движении другой. Каждой ногой 10- 12 раз.

3.      Руки на пояс. Отведение прямой ноги, не поднимая ее от валика. Каждой ногой 6-8 раз.

4.      Одна рука вдоль тела, другая  - вверх. Смена положений рук. 8-10 раз.

5.      Руки вдоль тела. Попеременное сгибание ног в коленных суставах с постановкой стоп на валик. Каждой ногой 6-8 раз.

6.      Руки в стороны. Поворачивая туловище направо, ладонью левой руки коснуться правой ладони. То же в другую сторону. По 6-8 раз.

7.      Хват руками за края кровати. Поставить стопу на валик. Разгибая ногу в коленном суставе, поднять ее вверх и опустить. То же, но другой ногой. По 4-6 раз.

8.      И. п. - лежа на спине без валика.

9.      Руки на пояс. Ноги на ширине плеч. Супинация и пронация ног, не приподнимая их от постели. 8-10 раз.

10.  Руки па пояс. Поднять ногу (невысоко) и медленно отвести в сторону. То же другой ногой. Каждой ногой 6-8 раз.

11.  Руки за голову. Прогнуться в грудном и поясничном отделах позвоночного столба.  4-5 раз.

12.  Руки на пояс. Попеременное поднимание ног до угла 45°. 4-6 раз.

13.  Руки вдоль тела. Поочередное медленное сгибание ног в коленных суставах руками подтянуть ногу к животу). 6-8 раз.

14.  Руки в замок. Круговые движения руками вправо и влево. По 6-8 раз.

Вопросы для самоподготовки:

2. С какого дня разрешается разгибание в коленных суставах?

3. Для каких мышечных групп выполняется ЛГ при травмах н. конечностей?

4. Почему упражнение лягушка является исключением для пациентов с

разрывом лонного сочленения?

5.Что входит в 3-ий период  ЛГ при травмах н. конечностей?

6. Какие упражнения направлены на активизацию кровообращения в конечности?

7. Какие используются активные упражнения в сочетании с ручной тракцией по оси конечности?

8. Что используется для восстановления подвижности в коленном суставе?

9. Что назначается после снятия вытяжения?

10. Почему нельзя увеличивать давление на суставные поверхности?

Тест по теме: «Основы методики ЛФК при переломах костей таза»

Вариант 1

1) С какого дня больной выполняет движение самостоятельно?

     а)  с 4-6 дня

     б)  с 2-3 дня

     в)  с 1-2 дня

     г)  с 5-7 дня

2) Где может развиваться коксартроз?

     а) тазобедренный сустав

     б) позвоночник

     в) ноги

     г) руки

3) Где располагается ягодица?

     а)  плечевой пояс

     б)  опорно-двигательный аппарат

     в)  оба варианта верны

     г)  оба варианта не верны

4) Как называется в ортопедической практике набор методов

для длительного растяжения конечностей либо мышц?

     а) тракция

     б) мигрень

     в) оба варианта верны

     г) оба варианта не верны

5) Через какое время следует начинать после перелома дозированную

нагрузку на ногу?

     а)   через 1-2 мес.

     б)   через 4-5 мес.

     в)   через 5-6 мес.

     г)   через 7-8 мес.

6) С какого дня начинают выполнять изометрические напряжения мышц

бедра?

     а)  с 10 дня

     б)  с 31 дня

     в)  с 21дня

     г)  с 11дня

7) Среди сложных переломов костей таза чаще всего встречаются

разрыв………?

     а) лонного сочленения

     б) переднего полукольца таза

     в) оба варианта верны

     г) оба варианта неверны

8) Когда следует начинать лечебную гимнастику при переломах костей

таза?

     а) после выведения больного из шока

     б) для выведения больного из шока

     в) вместо выведения больного из шока

     г) все варианта верны

9) Минуя какое положение начинают поднимать больного при травмах

таза?

     а) сидя

     б) лежа

     в) оба варианта верны

     г) оба варианта верны

Вариант 2

1) Где располагается ягодица?

     а) плечевой пояс

     б) опорно-двигательный аппарат

     в) оба варианта верны

     г) оба варианта не верны

2) Минуя какое положение начинают поднимать больного при травмах

таза?

     а) сидя

     б) лежа

     в) оба варианта верны

     г) оба варианта верны

3) Где может развиваться коксартроз?

     а) тазобедренный сустав

     б) позвоночник

     в) н. конечности

     г) в. конечности

4) Среди сложных переломов костей таза чаще всего встречаются разрыв….?

     а) лонного сочленения

     б) переднего полукольца таза

     в) оба варианта верны

     г) оба варианта неверны

5) С какого дня начинают выполнять изометрические напряжения мышц бедра?

     а) с 10 дня                                                                               в) с 21дня

     б) с 31 дня                                                                               г) с 11дня

6) Как называется в ортопедической практике набор методов

для длительного растяжения конечностей либо мышц?

     а) тракция

   б) мигрень

   в) оба варианта верны

   г) оба варианта не верны

7) Когда следует начинать лечебную гимнастику у больного при переломах костей таза?

     а) после выведения больного из шока

     б) для выведения больного из шока

     в) вместо выведения больного из шока

     г) все варианта верны

8) Дозированную нагрузку на ногу следует начинать через?

     а) через 1-2 мес.

     б) через 4-5 мес.

     в) через 5-6 мес.

     г) через 7-8 мес.

9) С какого дня больной при переломе костей таза должен начинать пытаться выполняет движение самостоятельно?

     а) с 4-6 дня

     б) с 2-3 дня

     в) с 1-2 дня

     г) с 5-7 дня